中医药治疗牙痛、舌痛案例一则

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案例

秦某，女，38岁。2013年4月12初诊。

     牙痛、舌痛半月余天，口服牙痛安、头孢及中草药及“齿痛消炎颗粒”等中成药，疼痛不减，近一周反加重，来诊：口干、口渴、纳差、大便偏干。舌质暗红，薄黄苔，脉细弦数。

患者牙痛10余天，以常法进服清泻阳明之药不效。口干，入夜尤甚，舌苔少，脉细弦数。前医以常法清泻阳明而未见寸功，苦寒不效而反增咳嗽，说明并非单纯阳明实热。舌苔少，脉细，说明存在阴不足。辨证属阳明阴虚为本，阴不足者，阳必上亢而内燔。患者牙痛为标，阴虚火炎为本。

舌质暗红，持续性牙痛、舌痛，由此疼痛推测或有瘀滞不通。处以增液汤加沙参以救阳明欲竭之液，用牵正散来除络脉瘀阻之风痰。病在口齿，加一味桔梗而载药上行，且桔梗兼有宣肺、祛痰、止咳的作用。当归养肝血而息肝风；全蝎“色青善走，独入肝经，风气生于肝，为搜风之主药”。当归与全蝎相配合用，有平肝风、养肝血之妙。

证属肺胃阴伤、风痰阻络。治以养阴祛风、化痰通络为法。方用增液汤合牵正散加减。

处方：生地12g，玄参12g，麦冬12g，沙参12g，僵蚕12g，全蝎6g，白附子9g，桔梗12g，当归9g，生甘草6g。4剂，水煎服。上方服4剂，牙痛、舌痛俱失，咳嗽缓解，继用增液汤加减治疗而愈。

体会

本案患者为七旬老人，持续牙痛、舌痛10余天，前医见其痛即泻其火，清热泻火之药频进而效无一二，牙痛不止却反增咳嗽。一诊愈病，服药4剂，疗效显著。

牵正散出自《杨氏家藏方》，原文“治口眼歪斜，白附子、白僵蚕、全蝎（去毒，各等分，并生用）。上为细末，每服一钱，热酒调下，不拘时候”。

原书将此方列于“中风方四十一道”之下，治中风口眼歪斜。对于该方的理解，吴昆认为“斯三物者，疗内生之风，治虚热之痰”。而内风、虚痰，皆非秦艽、防风、细辛、半夏之属所能疗。故此三味用其热以攻热，用其毒以攻毒，符“同气相求”、“衰之以属”之意。费伯雄论此方病机为“太阳、阳明两经之风痰蕴热所致”。

验之于本案，此肺胃阴伤，阴虚而生内风。虚风生痰，阻滞经络。舍此方则病难速愈。老师从舌质暗红着眼，在阴虚火炎的基础上如果伴有气、血、津液的瘀滞不通，那么常规方法很难奏效。牵正散乃为风痰瘀阻络脉所致的疼痛而设。而在临床上，气滞、痰凝、血瘀往往不是单独出现的，三者常相互影响而相并出现，只是所占比例不同。

增液汤出自《温病条辨》，吴鞠通谓：“此方所以代吴又可承气养荣汤法也，妙在寓泻于补，以补药之体作泻药之用，既可攻实，又可防虚。余治体虚之温病，与前医误伤津液，不大便，半虚半实之证，专以此法救之，无不应手而效。”后世医家将本方作为“增水行舟”的代表方剂。张秉成在《成方便读》中说：“其津枯者，非甘寒养阴、增水行舟之法，何以使肠中坚结之浊，顺流而下，此方妙在寓泻于补。”这可以看做是前人医家用增液汤之常法。

老师在《临证传心与诊余静思》一书中谈及对增液汤变法的思考，源于家乡一位中焦虚寒患者，过服温补阳明之剂伤及阳明之阴而致阴虚火炎之牙痛。因当时老师不在家乡，遂就诊于当地一老医，处以增液汤加知母，三剂而牙痛如失。此方用于阴虚火炎之牙痛，可属增液汤之变法。

但是增液汤不仅仅用于阴虚火炎之牙痛，老师在书中还提到另一则医案，案中患者头顶闷痛如压10余年，辨证属阳气不足、风寒湿痹，处以羌活胜湿汤效佳，患者后又自行配服10剂，服后渐至脘腹胀满不适，以为受寒引起，自己又冲服干姜一匙，服后竟至腹胀满难忍，后就诊于老师。辨证属燥热伤阴所致，以养阴清热为主，佐以通降腑气。处方为增液汤加知母、炒槟榔。三剂腹胀满尽除。

看来，胃阴亏虚可以引起牙痛，同样也可以引起腹胀。后来读及老师批注的《增评柳选四家医案·评注静香楼医案》上卷中的第4案，原案云：“阴不足者，阳必上亢而内燔。欲阳之降，必滋其阴，徒恃清凉无益也。生地、知母、甘草、黑栀、麦冬、玄参、丹皮。”

老师在旁批注：“此方用于服热药而火炎者，佳！非三黄、石膏能为功，亦非银、翘、菊、薄所能及。”此书中第8案云：“……阴气益伤，致有心烦、体痛、头疼等证。是当滋养心肝血液，以制浮动之阳也。生地、玄参、麦冬、石斛、丹皮、知母、茯苓、甘草。”可见，阳明阴虚一途，可致便秘、牙痛、腹胀、心烦、体痛、头疼等症，应该也可归入东垣所谓“内伤脾胃，百病由生”范畴。